drg5t.cn-91蝌蚪porny九色,欧美成人一区二区三区在线观看,国产精品亲子乱子伦xxxx裸,亚洲尤物视频在线

- 药品不良反应报告 -

患者信息

*姓名

*年龄

*性别

男 女

有无过敏史

无 有

原患疾病

体重（kg）

药品信息2.1怀疑用药信息

*药品名称

*生产厂家

批号

治疗疾病

用药原因

2.2合并用药信息

是否合并用药

否 是

不良反应信息

*不良反应表现

不良反应发生时间

不良反应结束时间

不良反应结果 请选择 好转 痊愈 恶化 未好转

用药原因

采取的干预措施

附件上传(药品照片、诊断书或其它相关材料)

+点击上传

报告者信息

您是否愿意留下上报信息，方便我们核实并为您提供更好地服务。

温馨提示：报告者信息为隐私信息，我公司将做好信息维护与保密。

否 是

*姓名

*联系电话/邮箱